CALCOLOSI RENALE: conoscere, prevenire e curare

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CALCOLOSI RENALE: conoscere, prevenire e curare

CALCOLOSI RENALE: conoscere, prevenire e curare

SOMMARIO

- PREFAZIONE                                                                                                                                

- LA LITIASI URINARIA E LA COLICA RENALE                                                                           

- DIAGNOSI                                                                                                                                     

- TRATTAMENTO                                                                                                                            

- TRATTAMENTO IN URGENZA                                                                                                     

- TRATTAMENTO IN ELEZIONE                                                                                                     

- LITROTISSIA EXTRACORPOREA A ONDE D’URTO (ESWL)                                                    

-  URETEROSCOPIA (URS)                                                                                                            

- URETERORENOSCOPIA CON STRUMENTO FLESSIBILE (RIRS)                                           

- NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA (PNL)                                                                                  

 

- TERAPIA CHIRURGICA                                                                                                               

 

- PREVENZIONE E DIETA                                                                                                              

 

 

 

 

 

PREFAZIONE

La calcolosi urinaria, considerata patologia benigna, è sempre stata, dalla notte dei tempi, di grande interesse per il medico. Lo stesso Ippocrate doveva aver osservato questa patologia, tanto che nel suo giuramento è presente questa significativa frase: “Non opererò coloro che soffrono del male della pietra, ma mi rivolgerò a coloro che sono esperti di questa attività”.

Tutt’ora risulta fondamentale per il trattamento della calcolosi, rivolgersi allo specialista. Le diverse sfaccettature eziopatogenetiche di questa patologia, le numerose tecnologie oggi impiegate per diagnosi e trattamento mininvasivo, richiedono una preparazione professionale di alto livello.

La Cattedra e Scuola di Specializzazione in urologia di Modena, che oggi dirigo, è sempre stata considerata un centro di riferimento per la diagnosi e cura della calcolosi.

Da oltre venti anni trattiamo in maniera mininvasiva questa patologia mediante strumenti a fibre ottiche, laser di ultima generazione e un litotritore extracorporeo che permette di trattare anche pazienti pediatrici.

Così inquadrato, il ruolo del presente opuscolo, vuole essere quello di dare alla popolazione le prime informazioni sulla patologia litiasica e su quali, sono i trattamenti oggi offerti dal sistema sanitario nazionale.

Un sentito ringraziamento ai Lions, per aver promosso e consentito la realizzazione di una iniziativa importante e qualificata, nonché di rilievo per l’informazione del Cittadino e per far maturare ed acquisire all’utenza una cultura della prevenzione.

Prof. Salvatore Micali

Cattedra di Urologia

Azienda Ospedaliera-Universitaria di Modena

 

 

 

LA LITIASI URINARIA E LA COLICA RENALE

La litiasi (o calcolosi) urinaria è una patologia caratterizzata dalla presenza di calcoli nelle vie urinarie (reni, ureteri e vescica

La calcolosi urinaria è la terza patologia più frequente in termini di morbilità a livello delle vie urinarie e tra le patologie una delle più diffuse: si stima che circa una persona su dieci formerà un calcolo durante la vita e gli uomini più frequentemente formeranno calcoli rispetto alle donne, con un rapporto di 3 a 1.

I calcoli sono formazioni dure composte da minerali normalmente filtrati dal nostro organismo (calcio, magnesio, fosfati, acido urico) che si formano nel rene dove possono rimanere (anche per tutta la vita)o da   dove possono migrare verso l’uretere e successivamente in vescica.

In alcuni casi particolari i calcoli possono formarsi direttamente in vescica ma per cause diverse (ostruzione cervico-uretrale da ipertrofia prostatica) da quelle che normalmente favoriscono la formazione dei calcoli renali.

La litogenesi (formazione dei calcoli) segue un meccanismo più o meno noto; In particolare si pensa che l’aumento di soluti all’interno delle urine (calcio, fosfato, magnesio), l’alterazione del pH urinario e la scarsa idratazione (ridotto apporto idrico) determinano una precipitazione dei sali contenuti nell’urina che cristallando portano alla formazione del calcolo stesso.

Le cause correlate alla formazione di calcoli possono essere a loro volta suddivise in:

-Pre-renali (patologie metaboliche)

-Renali (tubulopatie)

-Post-renali (malformazioni genito-urinarie)

Per fare un esempio, i calcoli di calcio, i più frequenti in assoluto, originano da meccanismi in genere pre renali come un’aumentata assunzione di calcio nella dieta, iperparatiroidismo, difetti enzimatici o

tumori del sangue.

I principali fattori predisponenti la formazione di calcoli sono:

-Dieta: scarsa idratazione, un apporto di cibi ad elevato contenuto di ossalati (come ad esempio pomodori o spinaci)

-Sesso: più frequente negli uomini (rapporto uomo donna 3:1)

-Etnia (i popoli occidentali sono più predisposti alla formazione di calcoli)

-Abitudini e stile di vita (attività lavorative sedentarie, esposizione ad alte temperature che favoriscono la disidratazione)

I calcoli generalmente possono non provocare dolore, e a volte vengono scoperti accidentalmente durante esami diagnostici eseguiti per altri motivi come ecografia addominale o TC (tomografia

computerizzata).

Tuttavia, nell’attraversare le vie urinarie (pelvi renale, uretere, vescica ed uretra) i calcoli possono impedire parzialmente o totalmente il normale deflusso dell’urina. Quando questo avviene a livello dell’uretere, principalmente in alcuni punti definiti “restringimenti anatomici”, ecco che si verifica la colica renale.

Si tratta di un dolore localizzato in corrispondenza della regione lombare con irradiazione lungo i fianchi che talvolta può interessare la regione inguinale e genitale (grandi labbra nella donna e emiscrotale nell’uomo)  Solitamente non presenta una posizione antalgica (ovvero il dolore non si riduce assumendo una posizione specifica). Altri sintomi spesso correlati sono: nausea, vomito, stranguria (dolore

a urinare), febbre.

La colica deve essere considerata un’urgenza medica soprattutto in

presenza di febbre. I calcoli urinari che non provocano il blocco completo della via urinaria possono causare un dolore sordo di tipo ricorrente, che può essere confuso con altre patologie.

 

 

DIAGNOSI

Per fare diagnosi di colica renale sono molto importanti anamnesi ed un buon esame obiettivo. Tuttavia alcuni esami sono indispensabili per una diagnosi certa che guidi poi il percorso terapeutico più appropriato.

 

Esami ematici: Sicuramente uno dei primi esami che viene richiesto in caso di colica perché ci permette di capire se i reni soffrono a causa del calcolo (calcolo ostruente) oppure se c’è un infezione in atto.

 

Esame delle urine: permette di studiare sia il pH urinario ( bassi pH tendono a determinare l’aggregazione dei calcoli di acido urico), sia la presenza di sangue nelle urine o globuli bianchi, che possono indirizzare la diagnosi verso una calcolosi semplice oppure complicata da infezione

Ecografia: esame semplice, veloce e non invasivo che permette di osservare i calcoli a livello del rene, della vescica ed in maniera indiretta la presenza lungo l’uretere. L’Idronefrosi (dilatazione dell’uretere e della pelvi renale) infatti, facilmente apprezzabile all’ecografia, ci fa capire la presenza di una ostruzione a valle che determina la sovradistensione delle vie urinarie.

Radiografia addominale: esame rapido che tuttavia comporta l’esposizione a radiazioni. Permette di “localizzare” il calcolo ma non studia il rene e le vie urinarie.

Tomografia computerizzata (TC). Esame diagnostico di secondo livello che permette di visualizzare tutti i tipi di calcoli e di poter studiare tutta quanta la via urinaria. E’ possibile inoltre risalire alla composizione del calcolo grazie alla scala di densità Hunsfield (scala di densità tissutale).

 

 

 

TRATTAMENTO

 

Terapia medica: Quando la colica non è complicata dalla presenza di un’infezione, da febbre o da eccessivo dolore, la terapia medica può rappresentare un efficace trattamento. La combinazione di alcuni farmaci, in particolare, alfa-litici(che favoriscono l’espulsione del calcolo), cortisonici e antinfiammatori non steroidei, può favorire l’espulsione dei calcoli di piccole dimensioni specialmente se localizzati nel tratto terminale dell’uretere. Inoltre è possibile utilizzare degli integratori in base alla composizione dei calcoli che evitano la

formazione di nuovi calcoli o addirittura possono scioglierne alcuni (calcoli di acido urico).

TRATTAMENTO IN URGENZA

Come detto in precedenza la colica renale è un forte dolore acuto causato da un’ostruzione che blocca il passaggio dell’urina. È consigliabile recarsi al primo pronto soccorso per un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico. Il dolore è trattato in prima battuta con antidolorifici o in casi più gravi anche con oppioidi. In Pronto Soccorso i Medici valuteranno il quadro clinico per decidere la migliore strategia terapeutica tra le seguenti due opzioni:

a) Terapia medica espulsiva: consiste nell’assunzione di farmaci alfalitici e antinfiammatori (per la gestione del dolore associato con le coliche e l’edema dovuto all’ostruzione). Talvolta potrebbe essere necessaria anche l’assunzione di antibiotici per ridurre il rischio di infezione. In questi casi è previsto solitamente un

controllo radiologico o ecografico a distanza per verificare l’effettiva espulsione del calcolo. In caso di

recupero del calcolo dopo espulsione spontanea si consiglia di eseguire l’analisi chimico-fisica soprattutto nei casi recidivi, poiché la conoscenza della natura del calcolo consente di seguire diete specifiche a scopo profilattico.

b) Trattamento attivo: prevede l’estrazione del calcolo o il drenaggio della via escretrice. Questa opzione è

riservata ai seguenti casi specifici: bassa probabilità di espulsione spontanea del calcolo (per la dimensione e la posizione), dolore non responsivo alla  terapia antalgica, infezione in corso (febbre e/o alterazione importante degli indici di flogosi), rottura della via escretrice, insufficienza renale acuta o cronica. In tali casi si opterà per l’estrazione endoscopica del calcolo (se la situazione clinica lo permette) o per il drenaggio della via escretrice tramite stent ureterale o tramite nefrostomia . Il drenaggio consente di

decomprimere la via escretrice preservando la funzionalità renale e

riducendo il rischio di infezioni. In un secondo tempo si procederà con

l’estrazione del calcolo tramite ureteroscopia.

 

TRATTAMENTO DELLA LITIASI IN ELEZIONE

 

I trattamenti per la litiasi renale possono schematizzarsi in due categorie: la prima consiste in un trattamento di tipo conservativo la seconda in trattamenti attivi (che prevedono delle manovre

interventistiche). La scelta si basa sulla sede e la dimensione dei calcoli, sulla sintomatologia associata e sulla storia clinica del paziente.

 

Trattamento osservativo

La maggior parte dei calcoli sono espulsi autonomamente attraverso l’urina (in particolar modo quelli di piccole dimensioni; calcoli inferiori 3-4 mm hanno una probabilità vicina al 95% di essere espulsi

autonomamente). Il trattamento conservativo può essere un’opzione anche per i calcoli renali purché asintomatici, di piccole dimensioni e localizzati in sedi dalle quali difficilmente possono migrare nell’uretere provocando coliche (ad esempio calice inferiore). In tali situazioni, se il medico lo ritiene opportuno, si può seguire un programma di follow-up tramite controlli ecografici periodici per valutare le eventuali variazioni di dimensioni e di sede. I calcoli ureterali a differenza di quelli renali debbono sempre essere

rimossi (o con la semplice terapia espulsiva o tramite interventi attivi)

Terapia litolitica:

Per alcuni tipi di calcoli è possibile intraprendere una terapia litolitica: attraverso l’assunzione di farmaci per via orale alcuni calcoli vanno incontro a dissoluzione. Una terapia litolitica completa è possibile solo

in caso di calcoli a base di acido urico. Il sospetto di una litiasi uratica si basa sulla storia clinica del paziente (precedenti diagnosi di calcoli di acido urico) o sulla base di esami radiologici (calcoli radiotrasparenti

nelle indagini radiografiche dirette ma visibili all’ecografia e alla TC). La terapia si basa sull’alcalinizzazione delle urine tramite introduzione nella dieta di specifici integratori alimentari (a base di citrati o di bicarbonato di sodio), poiché la formazione dei calcoli di acido urico è favorita dagli ambienti acidi. La calcolosi calcica, invece, difficilmente risponde alla terapia medica litolitica. In questi casi l’assunzione di integratori riduce il rischio di accrescimento del calcolo.

Trattamento attivo

Come è stato già detto in precedenza i calcoli ureterali e renali dovrebbero essere trattati se sono di grandi dimensioni, se causano sintomi importanti e se presentano un incremento delle dimensioni. I calcoli ureterali andrebbero sempre trattati quando la probabilità di espulsione spontanea è bassa.

Di seguito presenteremo le varie tecniche disponibili per il trattamento attivo dei calcoli

 

 

LITROTISSIA EXTRACORPOREA A ONDE D’URTO (ESWL)

La litotrissia extracorporea a onde d’urto rappresenta il trattamento meno invasivo per la litiasi urinaria ed è eseguibile in regime ambulatoriale (non prevede il ricovero). Si esegue con una macchina

che permette la frammentazione dei calcoli dall’esterno del corpo. La macchina crea un’onda meccanica che consente la frammentazione del calcolo. I frammenti litiasici vengono successivamente espulsi con le urine. E’ generalmente indicata per calcoli renali inferiori a 20 mm e per i calcoli ureterali iuxtameatali.

Come viene eseguita? prevede una prima fase di identificazione dei calcoli tramite ecografia e radiografia ed una seconda fase in cui viene eseguito il “bombardamento” dei calcoli . La procedura dura mediamente 30-40 minuti e il paziente può avvertire le onde sul fianco. In caso di calcoli di grandi dimensioni possono essere necessari più trattamenti.Quando non è raccomandata?

L’Eswl è controindicata nelle seguenti condizioni:

- gravidanza

- in caso di rischio aumentato di sanguinamento (anticoagulanti orali, terapia antiaggregante, non

sospendibili)

-infezioni in atto

- aneurisma aortico

Preparazione alla procedura

Si raccomanda la sospensione di eventuale terapie anticoagulanti o antiaggreganti e un digiuno di alcune ore (almeno quattro) prima della procedura, in particolare in caso di assistenza anestesiologica. E’

fondamentale comunicare eventuali situazioni a rischio (ad esempio sospetto di gravidanza in atto).           

Il decorso post-operatorio

In genere dopo la manovra si può tornare alle normali attività, comunque è consigliabile un giorno di riposo da sforzi fisici. È possibile notare la presenza di sangue nelle urine per 1-2 giorni dopo la manovra.

Si consiglia un abbondante apporto idrico dopo tale procedura per permettere la fuoriuscita dei frammenti e il filtraggio delle urine per la raccolta dei calcoli, utile per eseguire l’analisi chimico fisica.

In caso di dolore forte e duraturo al fianco, comparsa di febbre, ematuria persistente per più di due giorni è consigliabile rivolgersi al medico di fiducia o recarsi in pronto soccorso.

 

URETEROSCOPIA (URS)

L’URS è una procedura che, attraverso l’utilizzo di un endoscopio di piccole dimensioni  consente la diretta visualizzazione dei calcoli ureterali e la loro frammentazione.

Come viene eseguita?

Per tale manovra è previsto il ricovero in ambiente ospedaliero e viene eseguita in sala operatoria in anestesia (generale o spinale). Attraverso l’uretra (senza eseguire incisioni chirurgiche) si introduce l’ureteroscopio nelle vie escretrici urinarie (uretere, rene) fino alla identificazione del calcolo. Se il calcolo

è di piccole dimensioni può essere asportato integro mediante l’utilizzo di appositi “cestelli” o pinze.

Nel caso di formazioni litiasiche di maggiori dimensioni si può procedere alla sua frammentazione, utilizzando diverse forme di energia (laser o ultrasuoni) e alla rimozione dei frammenti. Al termine dell’operazione il medico può decidere di posizionare un drenaggio urinario che viene chiamato

“stent ureterale”. Esso ha lo scopo di ridurre il rischio di coliche renali che potrebbero verificarsi per la presenza di frammenti litiasici o per l’edema della mucosa ureterale (conseguenza comune dopo manovre

endoscopiche). Gli stent ureterali possono essere interni (STENT JJ) oppure comunicanti con l’esterno come ad esempio lo stent “open-end”. Quest’ultimo viene generalmente rimosso prima della dimissione mentre lo stent JJ viene mantenuto per qualche settimana.

-Il decorso post-operatorio

Normalmente il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento. Nei giorni seguenti potrà riscontrare la presenza di sangue nelle urine (macroematuria) come conseguenza della precedente procedura. Lo stent “JJ”, se posizionato, sarà rimosso alcune settimane dopo l’intervento in regime ambulatoriale attraverso l’ausilio di un cistoscopio. Si tratta di una procedura veloce e non particolarmente

dolorosa che viene generalmente eseguita previa anestesia locale topica. La presenza dello stent ureterale può provocare alcuni fastidi come lievi e saltuari dolori in sede lombare, macroematuria e disuria

irritativa (aumentata frequenza minzionale associata a bruciore minzionale).

 

URETERORENOSCOPIA CON STRUMENTO FLESSIBILE (RIRS)

La RIRS (Reverse IntraRenal Surgery) è una procedura che, attraverso l’utilizzo di endoscopi flessibili , consente l’identificazione e la frammentazione di calcoli localizzati all’interno del rene. Si tratta di un

intervento mini-invasivo è indicato per calcoli di piccole/medie dimensioni, solitamente non superiori a 2 cm. Per calcoli di dimensioni maggiori potrebbero essere necessari più trattamenti. In tali casi esistono ulteriori opzioni terapeutiche, come spiegato di seguito.

- Come viene eseguita?

Per tale manovra è previsto il ricovero in ambiente ospedaliero e viene eseguita in sala operatoria in anestesia (generale). Attraverso l’uretra (senza eseguire incisioni chirurgiche) viene introdotto l’ureterorenoscopio flessibile  e si esplorano le cavità escretrici del rene fino alla identificazione del calcolo. Se il calcolo è di piccole dimensioni può essere asportato integro mediante l’utilizzo di appositi “cestelli”. Nel caso di formazioni litiasiche di maggiori dimensioni si può procedere alla sua frammentazione utilizzando il laser e alla rimozione dei frammenti. La gestione e il decorso post-opertatorio del paziente è similare a quella già spiegata prima per l’URS.

 

NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA (PNL)

La PNL è una procedura endoscopica percutanea che consente di rimuovere i calcoli di dimensioni superiori ai 2 cm senza la necessità di eseguire interventi chirurgici a cielo aperto o laparoscopici.

-Come viene eseguita?

Previa anestesia generale, si esegue la puntura del rene per via percutanea con la creazione di un accesso attraverso il quale viene inserito il nefroscopio , uno strumento che consente di esplorare le cavità pielocaliceali del rene. Dopo aver individuato i calcoli si procede alla loro estrazione tramite cestelli o pinze (se di piccole dimensioni) o alla loro frammentazione (in caso di calcoli di maggiori dimensioni) e alla successiva asportazione dei frammenti. Anche in questo caso le fonti di energia utilizzate per la

frammentazione possono essere varie (balistica, ultrasuoni, laser). Al termine della procedura l’urologo deciderà se lasciare uno o due drenaggi (nefrostomia o tutore ureterale) per favorire l’evacuazione di

eventuali frammenti litiasici e di eventuali coaguli di sangue. In alcuni casi particolari come in presenza di urine purulente la procedura potrebbe essere sospeso per ridurre il rischio di gravi infezioni. In tali

casi viene lasciato in sede un drenaggio (solitamente la nefrostomia) e l’intervento viene rimandato.

- Il decorso post-operatorio

Dopo la PNL, il ricovero in ospedale può durare alcuni giorni mediamente 3-5. Solitamente i drenaggi vengono rimossi prima della dimissione. Solo in caso di riscontro di frammenti litiasici clinicamente

rilevanti si potrà decidere di lasciare un “drenaggio interno” (stent JJ) in previsione di un ulteriore trattamento. Nei giorni successivi all’intervento potrà riscontrare la presenza di sangue nelle urine. È consigliabile l’astensione da attività fisiche per almeno un paio di settimane.

 

TERAPIA CHIRURGICA

La terapia chirurgica in questi ultimi decenni è stata quasi completamente sostituita dalla terapia endoscopica e percutanea. E’ indicata nei casi in cui la terapia percutanea non sia stata efficace o nel

caso il rene e la formazione litiasica non fosse raggiungibile e trattabile né via percutanea né per via endoscopica. In tali situazioni è preferibile un approccio mini-invasivo come la laparoscopia.

-Come viene eseguita?

Previa anestesia generale si esegue, per via chirurgica o laparoscopica, l’accesso diretto al rene, l’apertura della via escretrice, l’asportazione dei calcoli e la sutura renale. Durante l’intervento il chirurgo posizionerà un drenaggio nella loggia renale e uno stent JJ nella pelvi del rene operato per controllare e

permettere un perfetto drenaggio.

-Il decorso post-operatorio

La degenza in ospedale può durare 5-6 giorni ed è consigliabile l’astensione da attività fisiche per almeno un paio di settimane. Alcune settimane dopo l’intervento si procederà alla rimozione dello stent mediante cistoscopia

 

 

 

 

PREVENZIONE E DIETA

La prevenzione basata su attuazioni di semplici cambiamenti nelle abitudini del paziente può essere utile nel ridurre il rischio di imbattersi in una colica renale.

Eseguire l’analisi chimico-fisica del calcolo, associata ad alcuni esami ematici e delle urine per consentire di diagnosticare la natura del calcolo e le cause può essere molto utile per prevenire la formazione di

calcoli. Queste regole sono valide per tutti i tipi di calcolosi urinaria:

-Bere almeno 2-2,5 lt. di acqua al giorno. Maggiore è il volume delle urine che si producono nelle 24 ore, più basso sarà il rischio di formare i calcoli. L’ideale è eliminare almeno 2 litri di urine limpide al giorno.

-Cercare di mantenere il peso corporeo nei limiti della norma: il sovrappeso e l’obesità sono potenti fattori di rischio per la calcolosi urinaria.

-Seguire un’alimentazione bilanciata come la dieta “mediterranea” che è perfetta per la prevenzione della calcolosi urinaria, perché contiene prevalentemente proteine e grassi vegetali (invece che animali) e non

molti zuccheri semplici.

-Ridurre il consumo di sale. Per diminuire il consumo di sale occorre limitare il sale a tavola, ridurne il più possibile l’uso in cucina e nei prodotti confezionati del supermercato.

-Consumare regolarmente frutta e verdura in particolare gli agrumi, sono una fonte alimentare di citrato, potassio e magnesio, tutti potenti fattori protettivi. Questa regola è valida per tutti i tipi di calcolosi e in modo particolare per i soggetti con ridotta escrezione urinaria di citrati (ipocitraturia)

-Non ridurre l’assunzione di calcio con la dieta ai portatori di calcoli renali. Un normale apporto di calcio diminuisce l’assorbimento intestinale e l’eliminazione urinaria di ossalati, che sono i più potenti e i

più comuni promotori della calcolosi.

-Consumare regolarmente latte e derivati, preferibilmente scremati, ed anche formaggi (2 o 3 volte la settimana), preferibilmente freschi e poco salati.

Anche un’acqua con un buon contenuto di calcio può aiutare a raggiungere un apporto dietetico soddisfacente. Questa regola è particolarmente valida per i soggetti che hanno prodotto un calcolo contenente sali di ossalati di calcio.

-Ridurre il consumo di carne. Maggiore è il consumo di carne con la dieta, maggiore è l’escrezione urinaria di acidi, tra i quali l’acido urico, che favoriscono la formazione dei calcoli. In un’alimentazione bilanciata, è bene ridurre il consumo di carne (preferendo le carni bianche) a non più di due porzioni settimanali,

sostituendole negli altri giorni con pesce, uova, formaggi e legumi. Questa regola è particolarmente valida per i soggetti con elevata eliminazione urinaria di acido urico (iperuricuria). e/o di calcio (ipercalciuria).

-Ridurre il consumo di cibi ricchi di ossalati che sono potenti promotori della calcolosi urinaria. La loro eliminazione con le urine dipende solo in parte dall’alimentazione. Alcuni alimenti ne sono particolarmente

ricchi, tra questi gli spinaci, le bietole, le patate e lo stesso cioccolato, per cui un loro introito eccessivo (cioè elevato e ripetuto molte volte la settimana) non è consigliabile soprattutto nei soggetti con elevata

escrezione urinaria di ossalati (iperossaluria).

-Praticare regolarmente controlli clinici, con la valutazione dei fattori di rischio metabolici in corso di terapia dietetica la calcolosi è una patologia cronica e ricorrente.

Sono necessari controlli clinici e strumentali almeno annuali ,cosi come va verificata l’efficacia terapeutica della dieta attraverso la valutazione metabolica dei fattori di rischio

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