SOMMARIO UROLOGIA E CALCOLOSI RENALE
- PREFAZIONE
- LA LITIASI URINARIA E LA
COLICA RENALE
- DIAGNOSI
- TRATTAMENTO
- TRATTAMENTO IN URGENZA
- TRATTAMENTO IN ELEZIONE
- LITROTISSIA EXTRACORPOREA A ONDE D’URTO (ESWL)
- URETEROSCOPIA
(URS)
- URETERORENOSCOPIA CON STRUMENTO FLESSIBILE (RIRS)
- NEFROLITOTRISSIA
PERCUTANEA (PNL)
- TERAPIA CHIRURGICA
- PREVENZIONE E DIETA
PREFAZIONE
La calcolosi urinaria, considerata patologia benigna, è
sempre stata, dalla notte dei tempi, di grande interesse per il medico. Lo
stesso Ippocrate doveva aver osservato questa patologia, tanto che nel suo
giuramento è presente questa significativa frase: “Non opererò coloro che
soffrono del male della pietra, ma mi rivolgerò a coloro che sono esperti di
questa attività”.
Tutt’ora risulta fondamentale per il trattamento della
calcolosi, rivolgersi allo specialista. Le diverse sfaccettature
eziopatogenetiche di questa patologia, le numerose tecnologie oggi impiegate
per diagnosi e trattamento mininvasivo, richiedono una preparazione professionale
di alto livello.
La Cattedra e Scuola di Specializzazione in urologia di
Modena, che oggi dirigo, è sempre stata considerata un centro di riferimento
per la diagnosi e cura della calcolosi.
Da oltre venti anni trattiamo in maniera mininvasiva questa
patologia mediante strumenti a fibre ottiche, laser di ultima generazione e un litotritore
extracorporeo che permette di trattare anche pazienti pediatrici.
Così inquadrato, il ruolo del presente opuscolo, vuole
essere quello di dare alla popolazione le prime informazioni sulla patologia
litiasica e su quali, sono i trattamenti oggi offerti dal sistema sanitario
nazionale.
Un sentito ringraziamento ai Lions, per aver promosso e
consentito la realizzazione di una iniziativa importante e qualificata, nonché
di rilievo per l’informazione del Cittadino e per far maturare ed acquisire all’utenza
una cultura della prevenzione.
Prof. Salvatore Micali
Cattedra di Urologia
Azienda Ospedaliera-Universitaria di Modena
LA LITIASI
URINARIA E LA COLICA RENALE
La litiasi (o calcolosi) urinaria è una patologia
caratterizzata dalla presenza di calcoli nelle vie urinarie (reni, ureteri e
vescica
La calcolosi urinaria è la terza patologia più frequente in
termini di morbilità a livello delle vie urinarie e tra le patologie una delle
più diffuse: si stima che circa una persona su dieci formerà un calcolo durante
la vita e gli uomini più frequentemente formeranno calcoli rispetto alle donne,
con un rapporto di 3 a 1.
I calcoli sono formazioni dure composte da minerali normalmente
filtrati dal nostro organismo (calcio, magnesio, fosfati, acido urico) che si formano
nel rene dove possono rimanere (anche per tutta la vita)o da dove possono migrare verso l’uretere e
successivamente in vescica.
In alcuni casi particolari i calcoli possono formarsi
direttamente in vescica ma per cause diverse (ostruzione cervico-uretrale da
ipertrofia prostatica) da quelle che normalmente favoriscono la formazione dei calcoli
renali.
La litogenesi (formazione dei calcoli) segue un meccanismo
più o meno noto; In particolare si pensa che l’aumento di soluti all’interno
delle urine (calcio, fosfato, magnesio), l’alterazione del pH urinario e la scarsa
idratazione (ridotto apporto idrico) determinano una precipitazione dei sali
contenuti nell’urina che cristallando portano alla formazione del calcolo
stesso.
Le cause
correlate alla formazione di calcoli possono essere a loro volta suddivise in:
-Pre-renali
(patologie metaboliche)
-Renali
(tubulopatie)
-Post-renali
(malformazioni genito-urinarie)
Per fare un
esempio, i calcoli di calcio, i più frequenti in assoluto, originano da
meccanismi in genere pre renali come un’aumentata assunzione di calcio nella
dieta, iperparatiroidismo, difetti enzimatici o
tumori del
sangue.
I
principali fattori predisponenti la formazione di calcoli sono:
-Dieta:
scarsa idratazione, un apporto di cibi ad elevato contenuto di ossalati (come
ad esempio pomodori o spinaci)
-Sesso: più
frequente negli uomini (rapporto uomo donna 3:1)
-Etnia (i
popoli occidentali sono più predisposti alla formazione di calcoli)
-Abitudini
e stile di vita (attività lavorative sedentarie, esposizione ad alte
temperature che favoriscono la disidratazione)
I calcoli
generalmente possono non provocare dolore, e a volte vengono scoperti
accidentalmente durante esami diagnostici eseguiti per altri motivi come
ecografia addominale o TC (tomografia
computerizzata).
Tuttavia,
nell’attraversare le vie urinarie (pelvi renale, uretere, vescica ed uretra) i
calcoli possono impedire parzialmente o totalmente il normale deflusso
dell’urina. Quando questo avviene a livello dell’uretere, principalmente in
alcuni punti definiti “restringimenti anatomici”, ecco che si verifica la colica
renale.
Si tratta
di un dolore localizzato in corrispondenza della regione lombare con
irradiazione lungo i fianchi che talvolta può interessare la regione inguinale
e genitale (grandi labbra nella donna e emiscrotale nell’uomo) Solitamente non presenta una posizione
antalgica (ovvero il dolore non si riduce assumendo una posizione specifica). Altri
sintomi spesso correlati sono: nausea, vomito, stranguria (dolore
a urinare),
febbre.
La colica
deve essere considerata un’urgenza medica soprattutto in
presenza di
febbre. I calcoli urinari che non provocano il blocco completo della via urinaria
possono causare un dolore sordo di tipo ricorrente, che può essere confuso con
altre patologie.
DIAGNOSI
Per fare
diagnosi di colica renale sono molto importanti anamnesi ed un buon esame
obiettivo. Tuttavia alcuni esami sono indispensabili per una diagnosi certa che
guidi poi il percorso terapeutico più appropriato.
Esami ematici: Sicuramente uno
dei primi esami che viene richiesto in caso di colica perché ci permette di
capire se i reni soffrono a causa del calcolo (calcolo ostruente) oppure se c’è
un infezione in atto.
Esame delle urine: permette di
studiare sia il pH urinario ( bassi pH tendono a determinare l’aggregazione dei
calcoli di acido urico), sia la presenza di sangue nelle urine o globuli
bianchi, che possono indirizzare la diagnosi verso una calcolosi semplice
oppure complicata da infezione
Ecografia: esame semplice,
veloce e non invasivo che permette di osservare i calcoli a livello del rene,
della vescica ed in maniera indiretta la presenza lungo l’uretere.
L’Idronefrosi (dilatazione dell’uretere e della pelvi renale) infatti,
facilmente apprezzabile all’ecografia, ci fa capire la presenza di una
ostruzione a valle che determina la sovradistensione delle vie urinarie.
Radiografia addominale: esame
rapido che tuttavia comporta l’esposizione a radiazioni. Permette di
“localizzare” il calcolo ma non studia il rene e le vie urinarie.
Tomografia computerizzata (TC). Esame
diagnostico di secondo livello che permette di visualizzare tutti i tipi di
calcoli e di poter studiare tutta quanta la via urinaria. E’ possibile inoltre
risalire alla composizione del calcolo grazie alla scala di densità Hunsfield
(scala di densità tissutale).
TRATTAMENTO
Terapia medica: Quando la colica non è complicata dalla presenza di un’infezione, da
febbre o da eccessivo dolore, la terapia medica può rappresentare un efficace
trattamento. La combinazione di alcuni farmaci, in particolare, alfa-litici(che
favoriscono l’espulsione del calcolo), cortisonici e antinfiammatori non
steroidei, può favorire l’espulsione dei calcoli di piccole dimensioni
specialmente se localizzati nel tratto terminale dell’uretere. Inoltre è
possibile utilizzare degli integratori in base alla composizione dei calcoli
che evitano la
formazione
di nuovi calcoli o addirittura possono scioglierne alcuni (calcoli di
acido urico).
TRATTAMENTO IN URGENZA
Come detto
in precedenza la colica renale è un forte dolore acuto causato da un’ostruzione
che blocca il passaggio dell’urina. È consigliabile recarsi al primo pronto
soccorso per un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico. Il dolore è
trattato in prima battuta con antidolorifici o in casi più gravi anche con
oppioidi. In Pronto Soccorso i Medici valuteranno il quadro clinico per
decidere la migliore strategia terapeutica tra le seguenti due opzioni:
a) Terapia medica espulsiva: consiste
nell’assunzione di farmaci alfalitici e antinfiammatori (per la gestione del
dolore associato con le coliche e l’edema dovuto all’ostruzione). Talvolta
potrebbe essere necessaria anche l’assunzione di antibiotici per ridurre il rischio
di infezione. In questi casi è previsto solitamente un
controllo
radiologico o ecografico a distanza per verificare l’effettiva espulsione del
calcolo. In caso di
recupero
del calcolo dopo espulsione spontanea si consiglia di eseguire l’analisi
chimico-fisica soprattutto nei casi recidivi, poiché la conoscenza della natura
del calcolo consente di seguire diete specifiche a scopo profilattico.
b) Trattamento attivo: prevede l’estrazione
del calcolo o il drenaggio della via escretrice. Questa opzione è
riservata
ai seguenti casi specifici: bassa probabilità di espulsione spontanea del calcolo
(per la dimensione e la posizione), dolore non responsivo alla terapia antalgica, infezione in corso (febbre
e/o alterazione importante degli indici di flogosi), rottura della via
escretrice, insufficienza renale acuta o cronica. In tali casi si opterà per
l’estrazione endoscopica del calcolo (se la situazione clinica lo permette) o
per il drenaggio della via escretrice tramite stent ureterale o tramite
nefrostomia . Il drenaggio consente di
decomprimere
la via escretrice preservando la funzionalità renale e
riducendo
il rischio di infezioni. In un secondo tempo si procederà con
l’estrazione
del calcolo tramite ureteroscopia.
TRATTAMENTO DELLA LITIASI IN ELEZIONE
I
trattamenti per la litiasi renale possono schematizzarsi in due categorie: la
prima consiste in un trattamento di tipo conservativo la seconda in trattamenti
attivi (che prevedono delle manovre
interventistiche).
La scelta si basa sulla sede e la dimensione dei calcoli, sulla sintomatologia
associata e sulla storia clinica del paziente.
Trattamento osservativo
La maggior
parte dei calcoli sono espulsi autonomamente attraverso l’urina (in particolar
modo quelli di piccole dimensioni; calcoli inferiori 3-4 mm hanno una
probabilità vicina al 95% di essere espulsi
autonomamente).
Il trattamento conservativo può essere un’opzione anche per i calcoli renali
purché asintomatici, di piccole dimensioni e localizzati in sedi dalle quali
difficilmente possono migrare nell’uretere provocando coliche (ad esempio
calice inferiore). In tali situazioni, se il medico lo ritiene opportuno, si
può seguire un programma di follow-up tramite controlli ecografici periodici
per valutare le eventuali variazioni di dimensioni e di sede. I calcoli
ureterali a differenza di quelli renali debbono sempre essere
rimossi (o
con la semplice terapia espulsiva o tramite interventi attivi)
Terapia litolitica:
Per alcuni
tipi di calcoli è possibile intraprendere una terapia litolitica: attraverso
l’assunzione di farmaci per via orale alcuni calcoli vanno incontro a
dissoluzione. Una terapia litolitica completa è possibile solo
in caso di
calcoli a base di acido urico. Il sospetto di una litiasi uratica si basa sulla
storia clinica del paziente (precedenti diagnosi di calcoli di acido urico) o
sulla base di esami radiologici (calcoli radiotrasparenti
nelle
indagini radiografiche dirette ma visibili all’ecografia e alla TC). La terapia
si basa sull’alcalinizzazione delle urine tramite introduzione nella dieta di
specifici integratori alimentari (a base di citrati o di bicarbonato di sodio),
poiché la formazione dei calcoli di acido urico è favorita dagli ambienti
acidi. La calcolosi calcica, invece, difficilmente risponde alla terapia medica
litolitica. In questi casi l’assunzione di integratori riduce il rischio di
accrescimento del calcolo.
Trattamento attivo
Come è
stato già detto in precedenza i calcoli ureterali e renali dovrebbero essere
trattati se sono di grandi dimensioni, se causano sintomi importanti e se
presentano un incremento delle dimensioni. I calcoli ureterali andrebbero
sempre trattati quando la probabilità di espulsione spontanea è bassa.
Di seguito
presenteremo le varie tecniche disponibili per il trattamento attivo dei
calcoli
LITROTISSIA EXTRACORPOREA A ONDE D’URTO (ESWL)
La
litotrissia extracorporea a onde d’urto rappresenta il trattamento meno
invasivo per la litiasi urinaria ed è eseguibile in regime ambulatoriale (non
prevede il ricovero). Si esegue con una macchina
che
permette la frammentazione dei calcoli dall’esterno del corpo. La macchina crea
un’onda meccanica che consente la frammentazione del calcolo. I frammenti
litiasici vengono successivamente espulsi con le urine. E’ generalmente
indicata per calcoli renali inferiori a 20 mm e per i calcoli ureterali
iuxtameatali.
Come viene
eseguita? prevede una prima fase di identificazione dei calcoli tramite ecografia
e radiografia ed una seconda fase in cui viene eseguito il “bombardamento” dei
calcoli . La procedura dura mediamente 30-40 minuti e il paziente può avvertire
le onde sul fianco. In caso di calcoli di grandi dimensioni possono essere
necessari più trattamenti.Quando non è raccomandata?
L’Eswl è
controindicata nelle seguenti condizioni:
-
gravidanza
- in caso
di rischio aumentato di sanguinamento (anticoagulanti orali, terapia
antiaggregante, non
sospendibili)
-infezioni
in atto
- aneurisma
aortico
Preparazione
alla procedura
Si raccomanda
la sospensione di eventuale terapie anticoagulanti o antiaggreganti e un
digiuno di alcune ore (almeno quattro) prima della procedura, in particolare in
caso di assistenza anestesiologica. E’
fondamentale
comunicare eventuali situazioni a rischio (ad esempio sospetto di gravidanza in
atto).
Il decorso
post-operatorio
In genere
dopo la manovra si può tornare alle normali attività, comunque è consigliabile
un giorno di riposo da sforzi fisici. È possibile notare la presenza di sangue
nelle urine per 1-2 giorni dopo la manovra.
Si
consiglia un abbondante apporto idrico dopo tale procedura per permettere la
fuoriuscita dei frammenti e il filtraggio delle urine per la raccolta dei
calcoli, utile per eseguire l’analisi chimico fisica.
In caso di
dolore forte e duraturo al fianco, comparsa di febbre, ematuria persistente per
più di due giorni è consigliabile rivolgersi al medico di fiducia o recarsi in
pronto soccorso.
URETEROSCOPIA (URS)
L’URS è una
procedura che, attraverso l’utilizzo di un endoscopio di piccole dimensioni consente la diretta visualizzazione dei
calcoli ureterali e la loro frammentazione.
Come viene
eseguita?
Per tale
manovra è previsto il ricovero in ambiente ospedaliero e viene eseguita in sala
operatoria in anestesia (generale o spinale). Attraverso l’uretra (senza
eseguire incisioni chirurgiche) si introduce l’ureteroscopio nelle vie
escretrici urinarie (uretere, rene) fino alla identificazione del calcolo. Se
il calcolo
è di
piccole dimensioni può essere asportato integro mediante l’utilizzo di appositi
“cestelli” o pinze.
Nel caso di
formazioni litiasiche di maggiori dimensioni si può procedere alla sua
frammentazione, utilizzando diverse forme di energia (laser o ultrasuoni) e
alla rimozione dei frammenti. Al termine dell’operazione il medico può decidere
di posizionare un drenaggio urinario che viene chiamato
“stent
ureterale”. Esso ha lo scopo di ridurre il rischio di coliche renali che
potrebbero verificarsi per la presenza di frammenti litiasici o per l’edema
della mucosa ureterale (conseguenza comune dopo manovre
endoscopiche).
Gli stent ureterali possono essere interni (STENT JJ) oppure comunicanti con
l’esterno come ad esempio lo stent “open-end”. Quest’ultimo viene generalmente
rimosso prima della dimissione mentre lo stent JJ viene mantenuto per qualche
settimana.
-Il decorso
post-operatorio
Normalmente
il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento. Nei giorni
seguenti potrà riscontrare la presenza di sangue nelle urine (macroematuria)
come conseguenza della precedente procedura. Lo stent “JJ”, se posizionato,
sarà rimosso alcune settimane dopo l’intervento in regime ambulatoriale
attraverso l’ausilio di un cistoscopio. Si tratta di una procedura veloce e non
particolarmente
dolorosa
che viene generalmente eseguita previa anestesia locale topica. La presenza
dello stent ureterale può provocare alcuni fastidi come lievi e saltuari dolori
in sede lombare, macroematuria e disuria
irritativa
(aumentata frequenza minzionale associata a bruciore minzionale).
URETERORENOSCOPIA CON STRUMENTO FLESSIBILE (RIRS)
La RIRS (Reverse
IntraRenal Surgery) è una procedura che, attraverso l’utilizzo di endoscopi
flessibili , consente l’identificazione e la frammentazione di calcoli
localizzati all’interno del rene. Si tratta di un
intervento
mini-invasivo è indicato per calcoli di piccole/medie dimensioni, solitamente
non superiori a 2 cm. Per calcoli di dimensioni maggiori potrebbero essere
necessari più trattamenti. In tali casi esistono ulteriori opzioni terapeutiche,
come spiegato di seguito.
- Come
viene eseguita?
Per tale
manovra è previsto il ricovero in ambiente ospedaliero e viene eseguita in sala
operatoria in anestesia (generale). Attraverso l’uretra (senza eseguire
incisioni chirurgiche) viene introdotto l’ureterorenoscopio flessibile e si esplorano le cavità escretrici del rene
fino alla identificazione del calcolo. Se il calcolo è di piccole dimensioni
può essere asportato integro mediante l’utilizzo di appositi “cestelli”. Nel
caso di formazioni litiasiche di maggiori dimensioni si può procedere alla sua
frammentazione utilizzando il laser e alla rimozione dei frammenti. La gestione
e il decorso post-opertatorio del paziente è similare a quella già spiegata
prima per l’URS.
NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA (PNL)
La PNL è
una procedura endoscopica percutanea che consente di rimuovere i calcoli di
dimensioni superiori ai 2 cm senza la necessità di eseguire interventi
chirurgici a cielo aperto o laparoscopici.
-Come viene
eseguita?
Previa
anestesia generale, si esegue la puntura del rene per via percutanea con la
creazione di un accesso attraverso il quale viene inserito il nefroscopio , uno
strumento che consente di esplorare le cavità pielocaliceali del rene. Dopo
aver individuato i calcoli si procede alla loro estrazione tramite cestelli o
pinze (se di piccole dimensioni) o alla loro frammentazione (in caso di calcoli
di maggiori dimensioni) e alla successiva asportazione dei frammenti. Anche in
questo caso le fonti di energia utilizzate per la
frammentazione
possono essere varie (balistica, ultrasuoni, laser). Al termine della procedura
l’urologo deciderà se lasciare uno o due drenaggi (nefrostomia o tutore
ureterale) per favorire l’evacuazione di
eventuali
frammenti litiasici e di eventuali coaguli di sangue. In alcuni casi
particolari come in presenza di urine purulente la procedura potrebbe essere
sospeso per ridurre il rischio di gravi infezioni. In tali
casi viene
lasciato in sede un drenaggio (solitamente la nefrostomia) e l’intervento viene
rimandato.
- Il
decorso post-operatorio
Dopo la
PNL, il ricovero in ospedale può durare alcuni giorni mediamente 3-5.
Solitamente i drenaggi vengono rimossi prima della dimissione. Solo in caso di
riscontro di frammenti litiasici clinicamente
rilevanti
si potrà decidere di lasciare un “drenaggio interno” (stent JJ) in previsione
di un ulteriore trattamento. Nei giorni successivi all’intervento potrà
riscontrare la presenza di sangue nelle urine. È consigliabile l’astensione da
attività fisiche per almeno un paio di settimane.
TERAPIA CHIRURGICA
La terapia
chirurgica in questi ultimi decenni è stata quasi completamente sostituita
dalla terapia endoscopica e percutanea. E’ indicata nei casi in cui la terapia
percutanea non sia stata efficace o nel
caso il
rene e la formazione litiasica non fosse raggiungibile e trattabile né via
percutanea né per via endoscopica. In tali situazioni è preferibile un
approccio mini-invasivo come la laparoscopia.
-Come viene
eseguita?
Previa
anestesia generale si esegue, per via chirurgica o laparoscopica, l’accesso
diretto al rene, l’apertura della via escretrice, l’asportazione dei calcoli e
la sutura renale. Durante l’intervento il chirurgo posizionerà un drenaggio
nella loggia renale e uno stent JJ nella pelvi del rene operato per controllare
e
permettere
un perfetto drenaggio.
-Il decorso
post-operatorio
La degenza
in ospedale può durare 5-6 giorni ed è consigliabile l’astensione da attività
fisiche per almeno un paio di settimane. Alcune settimane dopo l’intervento si
procederà alla rimozione dello stent mediante cistoscopia
PREVENZIONE E DIETA
La
prevenzione basata su attuazioni di semplici cambiamenti nelle abitudini del
paziente può essere utile nel ridurre il rischio di imbattersi in una colica
renale.
Eseguire
l’analisi chimico-fisica del calcolo, associata ad alcuni esami ematici e delle
urine per consentire di diagnosticare la natura del calcolo e le cause può
essere molto utile per prevenire la formazione di
calcoli. Queste
regole sono valide per tutti i tipi di calcolosi urinaria:
-Bere
almeno 2-2,5 lt. di acqua al giorno. Maggiore è il volume delle urine che si
producono nelle 24 ore, più basso sarà il rischio di formare i calcoli.
L’ideale è eliminare almeno 2 litri di urine limpide al giorno.
-Cercare di
mantenere il peso corporeo nei limiti della norma: il sovrappeso e l’obesità
sono potenti fattori di rischio per la calcolosi urinaria.
-Seguire
un’alimentazione bilanciata come la dieta “mediterranea” che è perfetta per la
prevenzione della calcolosi urinaria, perché contiene prevalentemente proteine
e grassi vegetali (invece che animali) e non
molti
zuccheri semplici.
-Ridurre il
consumo di sale. Per diminuire il consumo di sale occorre limitare il sale a
tavola, ridurne il più possibile l’uso in cucina e nei prodotti confezionati
del supermercato.
-Consumare
regolarmente frutta e verdura in particolare gli agrumi, sono una fonte
alimentare di citrato, potassio e magnesio, tutti potenti fattori protettivi. Questa
regola è valida per tutti i tipi di calcolosi e in modo particolare per i
soggetti con ridotta escrezione urinaria di citrati (ipocitraturia)
-Non
ridurre l’assunzione di calcio con la dieta ai portatori di calcoli renali. Un
normale apporto di calcio diminuisce l’assorbimento intestinale e
l’eliminazione urinaria di ossalati, che sono i più potenti e i
più comuni
promotori della calcolosi.
-Consumare
regolarmente latte e derivati, preferibilmente scremati, ed anche formaggi (2 o
3 volte la settimana), preferibilmente freschi e poco salati.
Anche
un’acqua con un buon contenuto di calcio può aiutare a raggiungere un apporto
dietetico soddisfacente. Questa regola è particolarmente valida per i soggetti
che hanno prodotto un calcolo contenente sali di ossalati di calcio.
-Ridurre il
consumo di carne. Maggiore è il consumo di carne con la dieta, maggiore è
l’escrezione urinaria di acidi, tra i quali l’acido urico, che favoriscono la
formazione dei calcoli. In un’alimentazione bilanciata, è bene ridurre il
consumo di carne (preferendo le carni bianche) a non più di due porzioni
settimanali,
sostituendole
negli altri giorni con pesce, uova, formaggi e legumi. Questa regola è
particolarmente valida per i soggetti con elevata eliminazione urinaria di
acido urico (iperuricuria). e/o di calcio (ipercalciuria).
-Ridurre il
consumo di cibi ricchi di ossalati che sono potenti promotori della calcolosi
urinaria. La loro eliminazione con le urine dipende solo in parte
dall’alimentazione. Alcuni alimenti ne sono particolarmente
ricchi, tra
questi gli spinaci, le bietole, le patate e lo stesso cioccolato, per cui un
loro introito eccessivo (cioè elevato e ripetuto molte volte la settimana) non
è consigliabile soprattutto nei soggetti con elevata
escrezione
urinaria di ossalati (iperossaluria).
-Praticare
regolarmente controlli clinici, con la valutazione dei fattori di rischio
metabolici in corso di terapia dietetica la calcolosi è una patologia cronica e
ricorrente.
Sono necessari controlli
clinici e strumentali almeno annuali ,cosi come va verificata l’efficacia
terapeutica della dieta attraverso la valutazione metabolica dei fattori di
rischio